TRUDNO?A
Opšte napomene
Trajanje trudno?e
Ginekolozi ra?unaju trajanje trudno?e od prvog dana poslednje menstruacije, a embriolozi od dana za?e?a trudno?e. Ukoliko se radi o stabilnom i redovnom menstrualnom ciklusu, na 25-30 dana, trudno?a u proseku traje oko 280 dana, ra?unaju?i od po?etka poslednje menstruacije, ili 266 dana, ako se ra?una od dana za?e?a. Trajanje tih 280 dana je, u stvari, 40 nedelja, 9 kalendarskih meseci ili 10 lunarnih meseci (lunarni mesec ima fiksno 28 dana). Ovakva razli?ita ra?unanja i izražavanja starosti trudno?e nekada stvaraju zbrku kod trudnica, te su potrebna dodatna objašnjenja.
Plodni dani
Kod prose?nog ciklusa, koji je na oko 28 dana, plodni dani kod žena su obi?no izme?u 13 i 15 dana ciklusa (od prvog dana menstruacije). Plodni dani su, u stvari, vreme koje traje od 6-12 sati i koje po?inje oslobo?anjem zrele jajne ?elije, koja je, smatra se, u tom vremenskom periodu funkcionalna, odnosno sposobna za oplodnju. Spermatozoidi mogu biti prisutni u zdravoj sluzi žene, u grli?u materice do 3 dana i ?ekati da oplode jajnu ?eliju. Naj?eš?a preporuka je da se odnosi imaju svaki drugi dan u vreme plodnih dana; na pr. ukoliko je ciklus na 28 dana, ciljani period bi bio od 10 do 16 dana ciklusa. Ukoliko ciklus zna?ajnije varira, ovakva opšta preporuka je teško primenljiva. U takvim slu?ajevima preporu?ljivo je da se žena osloni na samo-procenu sopstvene cervikalne sluzi-Bilingsova metoda (opisano u tekstu o menstrualnom ciklusu) ili da pokuša sa »maybe baby» testom.
Period od plodnih dana do dana o?ekivanog po?etka menstruacije, u za?etoj trudno?i, naj?eš?e pro?e bez bilo kakvih promena na telu žene ili subjektivnih ose?aja, osim napetosti dojke, koja je ina?e ?esto prisutna u periodu uo?i menstruacije. Nekada se javlja ose?aj zamaranja, razdražljivosti, pospanosti, ali je ovo ?eš?e nakon izostanka menstruacije. Ono što se povremeno uo?ava je da izvestan broj žena ima ose?aj neprijatnosti i bolova u malom trbuhu, što daje sliku upale u maloj karlici, zbog ?ega se žene javljaju kod lekara i tada ?esto biva uklju?ena antibiotska ili druga terapija ili žene samoinicijativno kre?u sa uzimanjem lekova. Na sre?u, primena ve?ine ?esto koriš?enih lekova u prvi 28 dana gestacije relativno retko daje posledice, tako da su ovi nenamerni, ali pogrešni postupci u praksi retko pra?eni krupnim posledicama po trudno?u. U svakom slu?aju, treba biti oprezan u terapiji ovakvih stanja tokom druge faze menstrualnog ciklusa, tako?e, ne posezati za samoterapijom. Uticaj lekova na trudno?u nakon 28-tog dana gestacije je ozbiljniji i treba se obavezno konsultovati sa ginekologom. U svakom slu?aju, svakog ženskog pacijenta izme?u 15 i 40-45g. starosti treba gledati kao potencijalnu trudnicu i ovo imati u vidu prilikom davanja lekova.
Prvi pregled
Prvi pregled u trudno?i je najpametnije raditi u prvih nekoliko dana nakon izostanka menstruacije. To je po pravilu ultrazvu?ni pregled endovaginalnom sondom, jer to najpreciznije odslikava stanje rane trudno?e. Važno je registrovati prisustvo trudno?e u materici, što je normalno stanje, odnosno rano uo?iti vanmateri?nu trudno?u, što je patološko, potencijalno opasno stanje, koje se naj?eš?e, i danas, razrešava operacijom. Me?utim, ako se vanmateri?na trudno?a uo?i u ranoj fazi, može se pokušati terapija sa nekim lekovima i na taj na?in izbe?i operacija.
Kod prve posete trudnice je, tako?e, važno konstatovati da li je unazad 6-12 meseci ra?en kolposkopski pregled i papa bris, kao i da li je ra?en cervikalni bris (bakteriološki + hlamidija, gonokok, mikoplazme) i isplanirati ovakve preglede, ukoliko nedostaju, što skorije.
Osnovna zdravstvena osiguranja mnogih država propisuju minimalni optimum pregleda u toku trudno?e, koji, smatra se, obezbe?uje optimalnu zdravstvenu pokrivenost trudno?e za najmanje novca. Naj?eš?e se preporu?uju tri pregleda u toku nerizi?ne trudno?e: od 10-12, zatim izme?u 18 i 24 i oko 32 nedelje gestacije. Rizi?ne trudno?e zahtevaju ?eš?e kontrole. U svojoj praksi ja sam, kao ginekolog koji kontroliše trudno?e, za nešto oprezniji pristup i ?eš?a vi?enja sa trudnicama, na mesec do mesec i po dana. Ovakvim pristupom se omogu?ava potpuniji kontakt sa ginekologom (mogu?nost da se pita i dobije odgovor na mnoge dileme tokom trudno?e), lakše i brže se uo?avaju komplikacije u trudno?i i dr. Sa tehnološkim napretkom, naro?ito u informacionim tehnologijama, došlo je do ubrzanog razvoja u industriji ultrazvu?nih i drugih aparata koje mi koristimo u kontroli pacijenata. Ina?e, ultrazvi?ni pregled ima nezamenljivu ulogu u modernoj dijagnostici, u pra?enju trudo?a i razli?itih patoloških stanja vezanih za trudno?u, s obzirom na njegovu neinvazivnost, neškodljivost, pouzdanost i relativno jeftinu cenu. Digitalizacija ovih ure?aja omogu?ila je velika unapre?enja u kvalitetu i obradi dobijenih informacija, kao što je, na pr., uvo?enje 3D utrazvu?nog prikaza, koji polako postaje standard u svakodnevnom radu.
Seksualni odnosi u trudno?i
Sa seksualnim odnosima u trudno?i treba biti oprezan. U literaturi, ?asopisima i na razli?itim sajtovima mogu se na?i razli?ite preporuke. Od onih da se treba potpuno uzdržavati od odnosa do kraja trudno?e, do onih stavova da sa odnosima treba nastaviti kao van trudno?e. Smislena preporuka kod zdravih trudnica i normalnih trudno?a bi bila da odnosi ne bi trebalo da budu ?esti i grubi kao van trudno?e, jer mogu dovesti do gr?enja materice, povrede grli?a, krvarenja, infekcija. Ovo naro?ito važi za prvi trimestar. Treba posebno imati u vidu mla?e partnere, kod kojih odnosi ?esto više li?e na rva?ke obra?une, nego na razmenu nežnosti. U slu?aju rizi?nih i ugroženih trudno?a klasi?ne odnose je najbolje izbegavati.
Ishrana u trudno?i
Ishrana u trudno?i bi trebalo da bude potpuno normalna, bez teških dijeta ali i bez namernog prežderavanja; stav da »trudnica jede za dvoje» ne treba bukvalno primenjivati. Ono što treba izbegavati ili gde treba biti umeren u trudno?i je: konzervirana hrana i suvomesnati proizvodi, neodmereno dosoljavanje hrane i preterivanje sa slatkišima, jer prosti še?eri, kao što je konzumni še?er, nemaju drugu biološku vrednost, sem energetske, i dovode do ubrzanog gojenja trudnice. Treba imati u vidu i preteranu konzumaciju hleba i masnih testa (peciva…), što je zna?ajno zastupljeno u našoj prehrambenoj kulturi. Tako?e, ne bi tebalo da ishrana trudnice, ve?im delom, bude bazirana na industrijskim proizvodima, zbog razli?itih dodataka hrani (konzervansi, boje, aditivi, emulgatori…) koji se, potencijalno, kumulativno, možda mogu loše odraziti na razvoj ploda i tok trudno?e.
Kvalitetne aminokiseline i belan?evine se nalaze pre svega u crvenim mesima i iznutricama (junetina…..), u belim mesima (kokošje, ?ure?e….), u jajetu, mle?nim proizvodima, u ribi, koštunjavom i semenom vo?u i povr?u. Ribu bi tebalo jesti 2-3 puta nedeljno, posnu re?nu ribu (pastrmka, smu?…) i masniju morsku ribu (losos, skuša, haringa, tunjevina, osli?…). Sardina je tako?e vrlo preporu?ljiva zbog bogatstva kalcijuma. Kad je re? o mle?nim proizvodima, preporu?ljiva je redovna upotreba, ali se treba ?uvati proizvoda od nekuvanog ili nepasterizovanog mleka (sirevi…), jer mogu biti izvor nekih infekcija. U toku trudno?e treba redovno jesti dobro oprano vo?e i povr?e, naro?ito u svežem stanju.
Što se ti?e obrade hrane najbolje je koristiti svežu, kuvanu ili pe?enu hranu, a izbegavati prženja, pogotovu na hidrogenizovanim (pekarskim) masno?ama.
Vezano za ishranu treba re?i da je prose?ni porast težine žene tokom trudno?e 10-16kg. Na porast težine uti?e više faktora: nasle?e, podneblje, visina žene i na?in ishrane. Veliki porasti težina, preko 20kg. i više, se potencijalno nepovoljno odražavaju na sam tok trudno?e i pra?eni su komplikacijama, kao što su povišen krvni pritisak, poreme?en metabolizam še?era, problemi sa krvnim sudovima i dr., a i sam poro?aj je ?esto otežan i pra?en komplikacijama. Važno je re?i da je i izostanak porasta težine u trudno?i pra?en ?eš?im komplikacijama i nepovoljnijom prognozom.
Krvni pritisak
Krvni pritisak je u prvoj polovini trudno?e niži od pritiska van trudno?e. On se, postepeno, u drugoj polovini trudno?e, vra?a na uobi?ajene vrednosti. Mla?e i mršave žene ina?e imaju nizak pritisak, tako da im ove varijacije, naro?ito tokom prvog trimestra stvaraju neprijatnosti u vidu ?estih vrtoglavica, glavobolja, nesigurnosti. Treba obratiti pažnju na naglo ustajanje i na kretanje, posebno u zagušljivim i sparnim prostorima, gde su ?esta kolapsna stanja i iznanadni padovi, što može dovesti do povreda.
Kod nekih trudnica, u drugoj polovini trudno?e, može do?i do postepenog ili naglog porasta krvnog pritiska, što može biti opasno i za majku i za plod. Ina?e ovo stanje ili bolest je karakteristi?no za trudno?u i ?eš?e se javlja kod dijabeti?nih, gojaznih trudnica, kod mladih sa prvom trudno?om, kod promene partnera i trudnica nakon 35g. Zato je jako važno za svaku trudnicu da krvni pritisak redovno kontroliše u ku?nim uslovima, što najvernije odslikava realno stanje. U prvoj polovini trudno?e dovoljno je pritisak meriti dva puta nedeljno, u drugoj polovini treba biti oprezniji, jer tada, obi?no, nastaje skok pritiska kod podložnih osoba. Pritisak treba meriti u leže?em ili sede?em položaju, nakon mirovanja od 5-10 minuta. Treba meriti pritisak na desnoj ruci, jer je on, uglavnom viših vrednosti nego na levoj ruci (ne zna se ta?no zbog ?ega). Na ovaj na?in trudnica, sa jedne strane, sti?e naviku da meri pritisak, a, sa druge strane, mi znamo od kakvih vrednosti pritisak polazi u ranoj trudno?i i lakše pratimo njegovo kretanje tokom cele trudno?e. Ovim se izbegavaju najteže forme iznenadne hipertenzivne bolesti u trudno?i, koje mogu biti po život opasne.
Uro?eno ošte?en plod
Kod svake žene, koja je u drugom stanju, postoji rizik od ra?anja uro?eno ošte?enog ploda. Postoji na stotine ovakvih poreme?aja koji su, ve?inom, retki. Nas, u svakodnevnoj praksi, interesuju naj?eš?i poreme?aji u koje spadaju: trizomija 21 (mongoloidizam, Daunov sindrom), trizomije 13 i 18, monozomija X (Turner) i dr… Kod žena nakon 35g., trudno?a nosi povišen rizik od ra?anja ovakvih plodova, mada rizik postoji u svakom uzrastu žene. Žene koje do termina trudno?e pune 35 ili više godina zahtevaju oprez i njih, pogotovo ako postoje i dodatni rizici, ?esto šaljemo na predporo?ajne invazivne procedure (CVS, amniocenteza ili kordocenteza) i ispitujemo u tom smislu. Žene ispod ovih godina ne šaljemo odmah na ovakve invazivne intervencije. Danas smo u prilici da kod svih trudnica ili kod procenjenih rizi?nih grupa trudnica radimo neke pomo?ne testove procene rizika u ovom smislu. Rani, tkz., duble-test, se sastoji u tome da se iz krvi majke uradi analiza dva hormona (ß-HCG i PAPP-A) i iskoriste podaci sa bliskog ultrazvu?nog pregleda (veli?ina ploda, vratni nabor, nosna kost….), tako da se uradi procena rizika trudno?e za nošenje pomenutih poreme?aja. Ukoliko test pokaže povišen rizik, kao kod žena iznad 35 g., mi razmatramo primenu neke od pomenutih invazivnih procedura. Me?utim, ovaj skrining-test naj?eš?e daje nizak ili prihvatljiv rizik, tako da se ne rade invazivne dijagnosti?ke intervencije, nego se nastavlja sa periodi?nim klini?kim i ultrazvu?nim pra?enjima trudno?e. Mogu?e je uraditi i tkz. kasni skrining-test, triple ili quadriple, izme?u 16 i 22 nedelje trudno?e, gde se vrši analizira 3 ili, još bolje, 4 hormona iz krvi majke (AFP, nekonjugovani estriol, HCG, (+) inhibin A) i na osnovu njih se, tako?e, procenjuje rizik za prisustvo naj?eš?ih poreme?aja. Tako?e, treba pomenuti i jednu novinu, a to je Neinvazivni prenatalni test (NIPT), koji se relativno odskora radi u svetu i kod nas. Suština je da se iz krvi trudnice izdvoji i analizira fetalna DNK na prisustvo naj?eš?ih aneuploidija (trizomije 21, 13 i 18)i drugo. Ovaj test ima veliku pouzdanost i snažno potkrepljuje naše procene, iako se, zasad, ne smatra da je potpuna zamena za invazivne procedure (amniocentezu, cvs…).
Analize krvi i mokra?e
Ukoliko su analize krvi i mokra?e ra?ene u skorijem vremenskom periodu pre trudno?e (VI-XII meseci) i ukoliko trudnica nema tegoba, nije neophodno analize raditi do kraja prvog trimestra. U prilog ovakvom stavu ide nekoliko elemenata: trudnice su u najve?em procentu mlade i zdrave žene, tako da nije potrebna žurba u ovom smislu, rana trudno?a se ponaša tako da uzima iz organizma majke sve što joj je potrebno, ima povlaš?en status, a u isto vreme ne predstavlja veliko optere?enje za organizam žene. Tako?e, u prvom trimestru trudno?e, treba izbegavati skupove ljudi i gužvu u zatvorenim prostorima, zbog mogu?ih infekcija, naro?ito virusnih, koje se prenose kaplji?no. Uobi?ajene analize u nekomplikovanoj trudno?i obuhvataju: osnovnu krvnu sliku (broj eritrocita, hb, ht, eritrocitne indekse i broj le sa leuko formulom), glikemiju, kreatinin u krvi i standardni pregled urina. U komplikovanim stanjima analize se prilago?avaju specifi?nim zahtevima bolesti ili poreme?aja. Ritam ponavljanja analiza tokom trudno?e se odre?uje na osnovu stanja trudnice i same trudno?e, u kontaktu sa ginekologom. Optimalni broj ponavljanja tokom nekomplikovane trudno?e je 3, 4 puta. U sklopu prvih analiza je, tako?e i odre?ivanje krvne grupe i rh faktora, ukoliko to nije ura?eno ranije. Naj?eš?i problem vezan za krvnu grupu i trudno?u je situacija, kada imamo rh D negativnu krvnu grupu majke i rh D pozitivnog oca. Tada je mogu?e da plod nasledi rh pozitivnost oca i da do?e do alergizacije rh negativne majke na krvni antigen ploda, što može potencijalno oštetiti, uglavnom, naredne trudno?e, u razli?itom stepenu, sve do uginu?a ploda. Ovo je, naravno, jako pojednostavljeni, ali naj?eš?i model neslaganja krvnih grupa.
Ovde je važno ista?i zna?aj pojedinih infekcija na razvoj trudno?e. Danas se, u tom smislu, preporu?uje analiza genitalnih briseva ili krvi na prisustvo najozbiljnijih, ?esto seksualno prenosivih i drugih uzro?nika, koji mogu da ugroze trudno?u. Tu je važno uo?iti prisustvo streptokoka gr.A i B, stafilokoka, hlamidije, gonoreje, mikoplazme, ureaplazme, sifilisa, HIV-virusa, CMV, HSV, rubele, toxoplazme, listerije i td. Najbolje je, kao što smo ve? pomenuli, da se u trudno?u u?e sa ve? poznatim analizama na naj?eš?e uzro?nike (hlamidije, gonokok, mikoplazme).
Ponašanje i životni stil
Što se ponašanja i životnog stila u trudno?i ti?e, potrebna su izvesna prilago?avanja od samog po?etka trudno?e. U na?elu, potrebno je da trudnica izbegava ekstremne situacije u svakom smislu: težak fizi?ki rad i rad koji iziskuje preteranu psihi?ku napetost, no?ni rad, rad u zagušljivim i preterano bu?nim prostorijama, teške padove, povrede, stresove. Trudno?a nije invalidno stanje, prema tome, trudnica može da radi, na poslu, u ku?i ali da izbegava pomenute ekstremne uslove i ponašanja. Poznato je da pojedine trudnice vrlo uspešno rade sve do par nedelja pre termina, ali to ne sme biti imperativ po svaku cenu, važan je individualni pristup. Tako?e, potebno je da se trudnica rekreira i bude umereno fizi?ki aktivna. Najbolja rekreativna aktivnost, ona koja se najlakše dozira, je peša?enje. Mogu se raditi razli?ite sobne vežbe, prilago?ena joga ili sli?no, može se umereno plivati. Fizi?ki aktivne trudnice uspešnije nose trudno?u i pripremljenije su za napore u toku poro?aja. Sa druge strane, težak fizi?ki rad i teške sportske aktivnosti (tr?anje, preskakanje prepona, fitness, atletska gimnastika…) mogu se negativno odraziti na razvoj trudno?e i njeno trajanje.
U toku trudno?e je važno redovno održavanje li?ne higijena tela i genitalnih organa. Održavanje higijene spoljnih genitalija treba praktikovati na uobi?ajen na?in. Ovo je važno ista?i jer postoji strah kod nekih žena i mišljenje da je rizi?no uopšte pipanje, te i pranje, genitalija u toku trudno?e. Naravno, tokom trudno?e treba izbegavati samoinicijativna vaginalna ispiranja irigatorom ili na neki sli?an na?in, jer to može umanjiti zaštitnu ulogu cerviklanog mukoidnog ?epa i dovesti do infekcije materi?ne šupljine.
Važno je napomenuti da društvene kontakte treba prilagoditi tokom trudno?e, što se naro?ito odnosi na prvi trimestar. Treba smanjiti druženja u zatvorenim prostorima i posete tokom prvog trimestra, kako bi se smanjila opasnost od infekcija, naro?ito virusnih. Obavezno prati ruke nakon pozdravljanja i kloniti se bolesne dece i njihovih izlu?evina (pluva?ka, mokra?a…). Tokom trudno?e ne treba dolaziti u kontakt sa životinjama, pogotovu koje prvi put vidimo, sa ma?kama i psima lutalicama.
Ovde je važno da još jednom istaknemo zna?aj koriš?enja sigurne hrane. Kad je re? o vo?u i povr?u potrebno je dobro pranje pre upotrebe. O namernicama životinjskog porekla, tako?e, treba voditi ra?una. Bolesne životinje daju namernice lošeg kvaliteta. Trudite se da tokom trudno?e koristite hranu od sigurnih proizvo?a?a, gde je proizvodnja pod budnim okom stru?njaka i ovlaš?ene sanitarne kontrole.
U trudno?i se treba odre?i pušenja, uopšte boravka u zadimljenom prostoru, treba se kloniti upotebe alkohola i drugih psihoaktivnoh supstanci (razli?ite droge). Sve ovo jako negativno uti?e na zdravlje trudnica i loše na sam razvoj trudno?e i ?esto dovodi do zastoja rasta i razvoja ploda, sa mogu?im dalekosežnim negativnim posledicama na psihofizi?ki razvoj deteta.