TRUDNOĆA
Opšte napomene

Trajanje trudnoće

Ginekolozi računaju trajanje trudnoće od prvog dana poslednje menstruacije, a embriolozi od dana začeća trudnoće. Ukoliko se radi o stabilnom i redovnom menstrualnom ciklusu, na 25-30 dana, trudnoća u proseku traje oko 280 dana, računajući od početka poslednje menstruacije, ili 266 dana, ako se računa od dana začeća. Trajanje tih 280 dana je, u stvari, 40 nedelja, 9 kalendarskih meseci ili 10 lunarnih meseci (lunarni mesec ima fiksno 28 dana). Ovakva različita računanja i izražavanja starosti trudnoće nekada stvaraju zbrku kod trudnica, te su potrebna dodatna objašnjenja.

 

Plodni dani

Kod prosečnog ciklusa, koji je na oko 28 dana, plodni dani kod žena su obično između 13 i 15 dana ciklusa (od prvog dana menstruacije). Plodni dani su, u stvari, vreme koje traje od 6-12 sati i koje počinje oslobođanjem zrele jajne ćelije, koja je, smatra se, u tom vremenskom periodu funkcionalna, odnosno sposobna za oplodnju. Spermatozoidi mogu biti prisutni u zdravoj sluzi žene, u grliću materice do 3 dana i čekati da oplode jajnu ćeliju. Najčešća preporuka je da se odnosi imaju svaki drugi dan u vreme plodnih dana; na pr. ukoliko je ciklus na 28 dana, ciljani period bi bio od 10 do 16 dana ciklusa. Ukoliko ciklus značajnije varira, ovakva opšta preporuka je teško primenljiva. U takvim slučajevima preporučljivo je da se žena osloni na samo-procenu sopstvene cervikalne sluzi-Bilingsova metoda (opisano u tekstu o menstrualnom ciklusu) ili da pokuša sa »maybe baby» testom.
Period od plodnih dana do dana očekivanog početka menstruacije, u začetoj trudnoći, najčešće prođe bez bilo kakvih promena na telu žene ili subjektivnih osećaja, osim napetosti dojke, koja je inače često prisutna u periodu uoči menstruacije. Nekada se javlja osećaj zamaranja, razdražljivosti, pospanosti, ali je ovo češće nakon izostanka menstruacije. Ono što se povremeno uočava je da izvestan broj žena ima osećaj neprijatnosti i bolova u malom trbuhu, što daje sliku upale u maloj karlici, zbog čega se žene javljaju kod lekara i tada često biva uključena antibiotska ili druga terapija ili žene samoinicijativno kreću sa uzimanjem lekova. Na sreću, primena većine često korišćenih lekova u prvi 28 dana gestacije relativno retko daje posledice, tako da su ovi nenamerni, ali pogrešni postupci u praksi retko praćeni krupnim posledicama po trudnoću. U svakom slučaju, treba biti oprezan  u terapiji ovakvih stanja tokom druge faze menstrualnog ciklusa, takođe, ne posezati za samoterapijom. Uticaj lekova na trudnoću nakon 28-tog dana gestacije je ozbiljniji i treba se obavezno konsultovati sa ginekologom. U svakom slučaju, svakog ženskog pacijenta između 15 i 40-45g. starosti treba gledati kao potencijalnu trudnicu i ovo imati u vidu prilikom davanja lekova.

 

Prvi pregled

Prvi pregled u trudnoći je najpametnije raditi u prvih nekoliko dana nakon izostanka menstruacije. To je po pravilu ultrazvučni pregled endovaginalnom sondom, jer to najpreciznije odslikava stanje rane trudnoće. Važno je registrovati prisustvo trudnoće u materici, što je normalno stanje, odnosno rano uočiti vanmateričnu trudnoću, što je patološko, potencijalno opasno stanje, koje se najčešće, i danas, razrešava operacijom. Međutim, ako se vanmaterična trudnoća uoči u ranoj fazi, može se pokušati terapija sa nekim lekovima i na taj način izbeći operacija.
Kod prve posete trudnice je, takođe, važno konstatovati da li je unazad 6-12 meseci rađen kolposkopski pregled i papa bris, kao i da li je rađen cervikalni bris (bakteriološki + hlamidija, gonokok, mikoplazme) i isplanirati ovakve preglede, ukoliko nedostaju, što skorije.
Osnovna zdravstvena osiguranja mnogih država propisuju minimalni optimum pregleda u toku trudnoće, koji, smatra se, obezbeđuje optimalnu zdravstvenu pokrivenost trudnoće za najmanje novca. Najčešće se preporučuju tri pregleda u toku nerizične trudnoće: od 10-12, zatim između 18 i 24 i oko 32 nedelje gestacije. Rizične trudnoće zahtevaju češće kontrole. U svojoj praksi ja sam, kao ginekolog koji kontroliše trudnoće, za nešto oprezniji  pristup i češća viđenja sa trudnicama, na mesec do mesec i po dana. Ovakvim pristupom se omogućava potpuniji kontakt sa ginekologom (mogućnost da se pita i dobije odgovor na mnoge dileme tokom trudnoće), lakše i brže se uočavaju komplikacije u trudnoći i dr. Sa tehnološkim napretkom, naročito u informacionim tehnologijama, došlo je  do ubrzanog razvoja u industriji ultrazvučnih i drugih aparata koje mi koristimo u kontroli pacijenata. Inače, ultrazvični pregled ima nezamenljivu ulogu u modernoj dijagnostici, u praćenju trudoća i različitih patoloških stanja vezanih za trudnoću, s obzirom na njegovu neinvazivnost, neškodljivost, pouzdanost i relativno jeftinu cenu. Digitalizacija ovih uređaja omogućila je velika unapređenja u kvalitetu i obradi dobijenih informacija, kao što je, na pr., uvođenje 3D utrazvučnog prikaza, koji polako postaje standard u svakodnevnom radu.

 

Seksualni odnosi u trudnoći

Sa seksualnim odnosima u trudnoći treba biti oprezan. U literaturi, časopisima i na različitim sajtovima mogu se naći različite preporuke. Od onih da se treba potpuno uzdržavati od odnosa do kraja trudnoće, do onih stavova da sa odnosima treba nastaviti kao van trudnoće. Smislena preporuka kod zdravih trudnica i normalnih trudnoća bi bila da odnosi  ne bi trebalo da budu česti i grubi kao van trudnoće, jer mogu dovesti do grčenja materice, povrede grlića, krvarenja, infekcija. Ovo naročito važi za prvi trimestar. Treba posebno imati u vidu mlađe partnere, kod kojih odnosi često više liče na rvačke obračune, nego na razmenu nežnosti. U slučaju rizičnih i ugroženih trudnoća klasične odnose je najbolje izbegavati.

 

Ishrana u trudnoći

Ishrana u trudnoći bi trebalo da bude potpuno normalna, bez teških dijeta ali i bez namernog prežderavanja; stav da »trudnica jede za dvoje» ne treba bukvalno primenjivati. Ono što treba izbegavati ili gde treba biti umeren u trudnoći je: konzervirana hrana i suvomesnati proizvodi, neodmereno dosoljavanje hrane i  preterivanje sa slatkišima, jer prosti šećeri, kao što je konzumni šećer, nemaju drugu biološku vrednost, sem energetske, i dovode do ubrzanog gojenja trudnice. Treba imati u vidu i preteranu konzumaciju hleba i masnih testa (peciva…), što je značajno zastupljeno u našoj prehrambenoj kulturi. Takođe, ne bi tebalo da ishrana trudnice, većim delom, bude bazirana na industrijskim proizvodima, zbog različitih dodataka hrani (konzervansi, boje, aditivi, emulgatori…) koji se, potencijalno, kumulativno, možda mogu loše odraziti na razvoj ploda i tok trudnoće.
Kvalitetne aminokiseline i belančevine se nalaze pre svega u crvenim mesima i iznutricama (junetina…..), u belim mesima (kokošje, ćureće….), u jajetu, mlečnim proizvodima, u ribi, koštunjavom i semenom voću i povrću. Ribu bi tebalo jesti 2-3 puta nedeljno, posnu rečnu ribu (pastrmka, smuđ…) i masniju morsku ribu (losos, skuša, haringa, tunjevina, oslić…). Sardina je takođe vrlo preporučljiva zbog bogatstva kalcijuma. Kad je reč o mlečnim proizvodima, preporučljiva je redovna upotreba, ali se treba čuvati proizvoda od nekuvanog ili nepasterizovanog mleka (sirevi…), jer mogu biti izvor nekih infekcija. U toku trudnoće treba redovno jesti dobro oprano voće i povrće, naročito u svežem stanju.
Što se tiče obrade hrane najbolje je koristiti svežu, kuvanu ili pečenu hranu, a izbegavati prženja, pogotovu na hidrogenizovanim (pekarskim) masnoćama.
Vezano za ishranu treba reći da je prosečni porast težine žene tokom trudnoće 10-16kg. Na porast težine utiče više faktora: nasleđe, podneblje, visina žene i način ishrane. Veliki porasti težina, preko 20kg. i više, se potencijalno nepovoljno odražavaju na sam tok trudnoće i praćeni su komplikacijama, kao što su povišen krvni pritisak, poremećen metabolizam šećera, problemi sa krvnim sudovima i dr., a i sam porođaj je često otežan i praćen komplikacijama. Važno je reći da je i izostanak porasta težine u trudnoći praćen češćim komplikacijama i nepovoljnijom prognozom.

 

Krvni pritisak

Krvni pritisak je u prvoj polovini trudnoće niži od pritiska van trudnoće. On se, postepeno, u drugoj polovini trudnoće, vraća na uobičajene vrednosti. Mlađe i mršave žene inače imaju nizak pritisak, tako da im ove varijacije, naročito tokom prvog trimestra stvaraju neprijatnosti u vidu čestih vrtoglavica, glavobolja, nesigurnosti. Treba obratiti pažnju na naglo ustajanje i na kretanje, posebno u zagušljivim i sparnim prostorima, gde su česta kolapsna stanja i iznanadni padovi, što može dovesti do povreda.
Kod nekih trudnica, u drugoj polovini trudnoće, može doći do postepenog ili naglog porasta krvnog pritiska, što  može biti opasno i za majku i za plod. Inače ovo stanje ili bolest je karakteristično za trudnoću i češće se javlja kod dijabetičnih, gojaznih trudnica, kod mladih sa prvom trudnoćom, kod promene partnera i trudnica nakon 35g. Zato je jako važno za svaku trudnicu da krvni pritisak redovno kontroliše u kućnim uslovima, što najvernije odslikava realno stanje. U prvoj polovini trudnoće dovoljno je pritisak meriti dva puta nedeljno, u drugoj polovini treba biti oprezniji, jer tada, obično, nastaje skok pritiska kod podložnih osoba. Pritisak treba meriti u ležećem ili sedećem položaju, nakon mirovanja od 5-10 minuta. Treba meriti pritisak na desnoj ruci, jer je on, uglavnom viših vrednosti nego na levoj ruci (ne zna se tačno zbog čega). Na ovaj način trudnica, sa jedne strane, stiče naviku da meri pritisak, a, sa druge strane, mi znamo od kakvih vrednosti pritisak polazi u ranoj trudnoći i lakše pratimo njegovo kretanje tokom cele trudnoće. Ovim se izbegavaju najteže forme iznenadne hipertenzivne bolesti u trudnoći, koje mogu biti po život opasne.

 

Urođeno oštećen plod

Kod svake žene, koja je u drugom stanju, postoji rizik od rađanja urođeno oštećenog ploda. Postoji na stotine ovakvih poremećaja koji su, većinom, retki. Nas, u svakodnevnoj praksi, interesuju najčešći poremećaji u koje spadaju: trizomija 21 (mongoloidizam, Daunov sindrom), trizomije 13 i 18, monozomija X (Turner) i dr… Kod žena nakon 35g., trudnoća nosi povišen rizik od rađanja ovakvih plodova, mada rizik postoji u svakom uzrastu žene. Žene koje do termina trudnoće pune 35 ili više godina zahtevaju oprez i njih, pogotovo ako postoje i dodatni rizici, često šaljemo na predporođajne invazivne procedure (CVS, amniocenteza ili kordocenteza) i ispitujemo u tom smislu. Žene ispod ovih godina ne šaljemo odmah na ovakve invazivne intervencije. Danas smo u prilici da kod svih trudnica ili kod procenjenih rizičnih grupa trudnica radimo neke pomoćne testove procene rizika u ovom smislu. Rani, tkz., duble-test, se sastoji u tome da se iz krvi majke uradi analiza dva hormona (ß-HCG i PAPP-A) i iskoriste podaci sa bliskog ultrazvučnog pregleda (veličina ploda, vratni nabor, nosna kost….), tako da se uradi procena rizika trudnoće za nošenje pomenutih poremećaja. Ukoliko test pokaže povišen rizik, kao kod žena iznad 35 g., mi razmatramo primenu neke od pomenutih invazivnih procedura. Međutim, ovaj skrining-test najčešće daje nizak ili prihvatljiv rizik, tako da se ne rade invazivne dijagnostičke intervencije, nego se nastavlja sa periodičnim kliničkim i  ultrazvučnim praćenjima trudnoće. Moguće je uraditi i tkz. kasni skrining-test, triple ili quadriple, između 16 i 22 nedelje trudnoće, gde se vrši analizira 3 ili, još bolje, 4 hormona iz krvi majke (AFP, nekonjugovani estriol, HCG, (+) inhibin A) i na osnovu njih se, takođe, procenjuje rizik za prisustvo najčešćih poremećaja. Takođe, treba pomenuti i jednu novinu, a to je Neinvazivni prenatalni test (NIPT), koji se relativno odskora radi u svetu i kod nas. Suština je da se iz krvi trudnice izdvoji i analizira fetalna DNK na prisustvo najčešćih aneuploidija (trizomije 21, 13 i 18)i drugo. Ovaj test ima veliku pouzdanost i snažno potkrepljuje naše procene, iako se, zasad, ne smatra da je potpuna zamena za invazivne procedure (amniocentezu, cvs…).

 

 

Analize krvi i mokraće

Ukoliko su analize krvi i mokraće rađene u skorijem vremenskom periodu pre trudnoće (VI-XII meseci) i ukoliko trudnica nema tegoba, nije neophodno analize raditi do kraja prvog trimestra. U prilog ovakvom stavu ide nekoliko elemenata: trudnice su u najvećem procentu mlade i zdrave žene, tako da nije potrebna žurba u ovom smislu, rana trudnoća se ponaša tako da uzima iz organizma majke sve što joj je potrebno, ima povlašćen status, a u isto vreme ne predstavlja veliko opterećenje za organizam žene. Takođe, u prvom trimestru trudnoće, treba izbegavati skupove ljudi i gužvu u zatvorenim prostorima, zbog mogućih infekcija, naročito virusnih, koje se prenose kapljično. Uobičajene analize u nekomplikovanoj trudnoći obuhvataju: osnovnu krvnu sliku (broj eritrocita, hb, ht, eritrocitne indekse i broj le sa leuko formulom), glikemiju, kreatinin u krvi i standardni pregled urina. U komplikovanim stanjima analize se prilagođavaju specifičnim zahtevima bolesti ili poremećaja. Ritam ponavljanja analiza tokom trudnoće se određuje na osnovu stanja trudnice i same trudnoće, u kontaktu sa ginekologom. Optimalni broj ponavljanja tokom nekomplikovane trudnoće je 3, 4 puta. U sklopu prvih analiza je, takođe i određivanje krvne grupe i rh faktora, ukoliko to nije urađeno ranije. Najčešći problem vezan za krvnu grupu i trudnoću je situacija, kada imamo rh D negativnu krvnu grupu majke i rh D pozitivnog oca. Tada je moguće da plod nasledi rh pozitivnost oca i da dođe do  alergizacije rh negativne majke na krvni antigen ploda, što može potencijalno oštetiti, uglavnom, naredne trudnoće, u različitom stepenu, sve do uginuća ploda. Ovo je, naravno, jako pojednostavljeni, ali najčešći model neslaganja krvnih grupa.

Ovde je važno istaći značaj pojedinih infekcija na razvoj trudnoće. Danas se, u tom smislu, preporučuje analiza genitalnih briseva ili krvi na prisustvo najozbiljnijih, često seksualno prenosivih i drugih uzročnika, koji mogu da ugroze trudnoću. Tu je važno uočiti prisustvo streptokoka gr.A i B, stafilokoka, hlamidije, gonoreje, mikoplazme, ureaplazme, sifilisa, HIV-virusa, CMV,  HSV, rubele, toxoplazme, listerije i td. Najbolje je, kao što smo već pomenuli, da se u trudnoću uđe sa već poznatim analizama na najčešće uzročnike (hlamidije, gonokok, mikoplazme).

 

Ponašanje i životni stil

Što se ponašanja i životnog stila u trudnoći tiče, potrebna su izvesna prilagođavanja od samog početka trudnoće. U načelu, potrebno je da trudnica izbegava ekstremne situacije u svakom smislu: težak fizički rad i rad koji iziskuje preteranu psihičku napetost, noćni rad, rad u zagušljivim i preterano bučnim prostorijama, teške padove, povrede, stresove. Trudnoća nije invalidno stanje, prema tome, trudnica može da radi, na poslu, u kući ali da izbegava pomenute ekstremne uslove i ponašanja. Poznato je da pojedine trudnice vrlo uspešno rade sve do par nedelja pre termina, ali to ne sme biti imperativ po svaku cenu, važan je individualni pristup. Takođe, potebno je da se trudnica rekreira i bude umereno fizički aktivna. Najbolja rekreativna aktivnost, ona koja se najlakše dozira, je pešačenje. Mogu se raditi različite sobne vežbe, prilagođena joga ili slično, može se umereno plivati. Fizički aktivne trudnice uspešnije nose trudnoću i pripremljenije su za napore u toku porođaja. Sa  druge strane, težak fizički rad i teške sportske aktivnosti (trčanje, preskakanje prepona, fitness, atletska gimnastika…) mogu se negativno odraziti na razvoj trudnoće i njeno trajanje.
U toku trudnoće je važno redovno održavanje lične higijena tela i genitalnih organa. Održavanje higijene spoljnih genitalija treba praktikovati na uobičajen način. Ovo je važno istaći jer postoji strah kod nekih žena i mišljenje da je rizično uopšte pipanje, te i pranje, genitalija u toku trudnoće. Naravno, tokom trudnoće treba izbegavati samoinicijativna vaginalna ispiranja irigatorom ili na neki sličan način, jer to može umanjiti zaštitnu ulogu cerviklanog mukoidnog čepa i dovesti do infekcije materične šupljine.
Važno je napomenuti da društvene kontakte treba prilagoditi tokom trudnoće, što se naročito odnosi na prvi trimestar. Treba smanjiti druženja u zatvorenim prostorima i posete tokom prvog trimestra, kako bi se smanjila opasnost od infekcija, naročito virusnih. Obavezno prati ruke nakon pozdravljanja i kloniti se bolesne dece i njihovih izlučevina (pluvačka, mokraća…). Tokom trudnoće ne treba dolaziti u kontakt sa životinjama, pogotovu koje prvi put vidimo, sa mačkama i psima lutalicama.

Ovde je važno da još jednom istaknemo značaj korišćenja sigurne hrane. Kad je reč o voću i povrću potrebno je dobro pranje pre upotrebe. O namernicama životinjskog porekla, takođe, treba voditi računa. Bolesne životinje daju namernice lošeg kvaliteta. Trudite se da tokom trudnoće koristite hranu od sigurnih proizvođača, gde je proizvodnja pod budnim okom stručnjaka i ovlašćene sanitarne kontrole.
U trudnoći se treba odreći pušenja, uopšte boravka u zadimljenom prostoru, treba se kloniti upotebe alkohola i drugih psihoaktivnoh supstanci (različite droge). Sve ovo jako negativno utiče na zdravlje trudnica i loše na sam razvoj trudnoće i često dovodi do zastoja rasta i razvoja ploda, sa mogućim dalekosežnim negativnim posledicama na psihofizički razvoj deteta.